本报记者 孟庆伟 北京报道
脂肪肝、肝硬化、胆囊结石、胆囊炎......这些我们经常听到的疾病，到底是肝胆出了哪些问题？肝与胆之间是什么关系？哪些症状可能是肝胆释放的“求救”信号？哪些慢性肝病可能会发展成肝癌？出现肝硬化时，该如何干预？得了胆囊结石该怎么办？
日前，北京大学人民医院肝胆外科主任医师、博士生导师李照教授做客《中国经营报》主办的《名医面对面》栏目直播间，围绕“科学护肝胆，拒绝‘肝’着急”主题，分享了肝胆疾病防治的相关问题。
李照教授主要从事原发性肝癌、肝移植、肝硬化以及肝胆外科常见疾病的临床诊疗工作，临床经验非常丰富，他也是我国肝胆外科领域的权威专家，有着很高的学术造诣。
他同时还是北京大学器官移植研究所所长助理、中华医学会器官移植学分会青年委员、中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组专家委员、中华医学会器官移植分会移植基础学组委员、北京医学会器官移植学分会委员。
肝脏是人体巨型“生物加工厂”
肝脏是人体最大的内脏器官，中医将肝誉为“五脏将军之首”，可见其重要的统领作用。那么在人体这部精密仪器当中，肝脏到底发挥什么样的作用呢？
李照介绍称，肝脏被形象地比喻为人体“生物加工厂”，其很重要的一个功能就是生产胆汁，胆汁经过肝内胆管的运输，最终储存在胆囊内。当机体需要胆汁消化，比如说进食一些油脂类食物的时候，胆囊就会收缩挤压，把胆汁排到下游的胆管、肠道里，促进食物消化和肠道吸收。
但胆汁生成只是肝脏生理功能的一部分，肝脏最重要的一个功能其实是合成代谢功能，比如糖的代谢。
李照表示，人们吃的食物里的所有营养成分，最后都需要肝脏这个“加工厂”把它们分门别类地转化后运输到身体各处。比如我们常吃的米饭，属于碳水化合物，碳水化合物到体内以后就会被转化成葡萄糖，肝脏就能将它合成为肝糖原并贮存于肝脏。当机体需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖供给机体利用，对血糖起调节作用。除了糖和蛋白质，脂肪的合成及分解均在肝脏进行。
此外，肝脏还有非常重要的免疫功能，肝脏里面有很多免疫调节相关的细胞，可以帮助人们清除食物或者病原体带来的一些肠道病毒，免疫细胞可以进行解毒。
一些凝血因子也来自肝脏合成，如果肝脏不好，会影响凝血机制。而凝血机制的触发，除了需要血小板参与外，还需要一些凝血因子参与。如果肝功能不好，一些患者身体上就会出现一些瘀斑，其实就是凝血功能不强、凝血因子合成不足的一种表现。临床上常见的血友病，就是先天性凝血因子缺乏导致的，说明肝脏合成凝血因子的功能出了问题，造成凝血障碍。
肝脏还是人体内主要的解毒器官，外来的或体内代谢产生的废物，有毒物质如毒素、细菌及化学药物等，均要经过肝脏分解、去毒后随胆汁或尿液排出体外。所以，如果药物过量，就可能会导致药物性肝损伤。
“当然，肝脏的功能还不限于上述列举的，它还是统领整个机体的消化代谢功能的一个主要的器官。我们常说肝胆相照、肝胆相依，胆囊其实也是消化系统的一部分，它们俩之间是相辅相成的关系，这其中肝脏起主导作用。”李照说。
黄疸、蜘蛛痣等是重要的“求救”信号
肝脏主要负责胆红素的代谢。如果其代谢胆红素的能力出现异常或下降，人体就会出现黄疸，这是临床上常见的体征。黄疸表现为皮肤和巩膜的黄染，黄疸还可能引起尿色加深，甚至全身瘙痒等症状。
李照认为，为了尽早发现肝脏问题，我们应额外关注一些指标的变化，因为肝脏在出现严重疾病之前，往往不会有明显的体表体征。每年的定期体检需要检查肝功能，而有肝病或者既往有肝病史的人群，定期进行肝功能的复查和监测是非常重要的。例如，脂肪肝或纤维化等早期，肝脏问题可能无任何症状，临床上也难以发现。然而，如果这些问题逐渐发展，如在肝纤维化的基础上演变成肝硬化，就可能出现肝功能失代偿的表现。
肝脏在糖、脂肪、蛋白等代谢中起重要作用。当肝功能失代偿，即肝脏功能无法满足全身机体运转时，就会出现代谢问题。如严重肝病可能导致低血糖，代谢胆红素能力不足可能导致黄疸和皮肤黏膜黄染。
如果肝脏合成蛋白的能力不足，可能会导致低蛋白血症，主要症状是水肿，可能出现腹水、腹胀或双下肢浮肿，这是晚期肝病的典型表现。
对于肝硬化的病人，肝脏代谢激素水平的能力会下降。一些患者手掌的大、小鱼际区域可能会出现毛细血管扩张、明显发红，这是肝硬化发展到一定阶段的典型体征。还有一些患者在前胸部位会出现类似蜘蛛痣的体征，这是由于肝脏灭活雌激素的能力下降导致的毛细血管扩张。这些都是肝脏功能失代偿的信号和体征。
要精准识别肝病的高危人群
由于肝脏是一个沉默不语的器官，所以我们不能等到出现肝掌或蜘蛛痣等体征时才去检查。当出现这些体征时，往往预示着肝病已经到了中晚期。因此，我们需要将检查时间前移，主动去筛查。那么，哪些人群是肝病筛查的高危人群呢？
李照表示，要精准识别肝病的高危人群，并针对这些人群进行筛查，以便在早期发现疾病。肝病常见的病因首先是病毒感染，在我们国家，很大一部分肝病患者都是由乙型肝炎或丙型肝炎等病毒性肝炎发展而来的。此外，随着生活水平的提高，脂肪肝的比例也大幅增加。需要注意的是，脂肪肝如果放任发展，可能会变成脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化，甚至在肝硬化的基础上发展成肝癌。
另外，还有一些药物也会对肝脏造成损伤。比如中药中的三七粉、雷公藤等，如果长期服用，需要密切监测肝功能，以免造成肝脏不可逆的损伤。
当然，还有一些先天性遗传相关的因素，如糖代谢、脂代谢异常导致的金属或糖类过度沉积，也会引起肝脏病变。此外，循环问题如心脏功能不好导致的全身淤血，也会造成肝脏淤血性病变，引起肝功能异常。针对这些容易导致肝病的因素，我们可以精准地筛选出高危人群，并积极进行相关检查。
李照介绍称，在临床上，肝功能的检查主要包括两方面：一是抽血化验肝功能，包括转氨酶、胆红素、凝血指标等，它们都能反映肝脏的功能状态。但需要强调的是，我们日常说的肝功能的指标不仅限于转氨酶。转氨酶受很多因素影响，具有动态变化特征，因此并不能实时反映肝脏的储备功能。所以，针对肝功能化验结果，需要综合考虑多个指标来评估肝脏的功能状态。
相反，临床医生会更关注胆红素水平，它是反映真实肝功能的重要指标。当皮肤或巩膜出现黄染时，建议立即检查肝功能，特别是胆红素水平。此外，凝血功能也是反映肝功能的重要指标。晚期肝病患者可能会出现典型的肝病面容和全身淤血瘀斑，这些都是肝功能不佳的表现。
除了抽血化验，影像学检查也可以对肝胆疾病进行精准筛查。要直接观察肝脏病变，需要借助影像学，如肝脏B超，它能反映肝脏的质地、有无占位性病变、血流血管情况等信息。如果发现问题，可进一步做CT或核磁进行深入检查。超声因其普及、易用，在临床上被广泛应用于肝病的筛查。
“因此，把抽血化验和影像学检查结合起来，就可以把一些隐匿的肝脏病因筛选出来。”李照说。
病毒、重金属、毒素会损伤肝脏
实际上，我们对肝的保护，从呱呱坠地就开始了，婴儿刚一出生，最先接种的疫苗，就是乙肝疫苗。但是随着年龄的增长，尽管打了疫苗，很多与肝胆有关的疾病，还是会困扰我们。
李照解释称，自20世纪90年代起，全国范围内普及了乙肝疫苗，但其主要作用是预防乙肝，并不能完全阻断所有肝病。乙肝疫苗的效果因人而异，有些人接种疫苗后能产生抗体，从而得到保护；但有些人可能因免疫反应不足而无法形成有效抗体，仍有可能感染乙肝。同时，对于甲肝和丙肝等其他肝炎，因缺乏相应疫苗，仍存在感染风险。
除了肝炎病毒，还有许多其他因素可能导致肝脏病变。如黄曲霉素，这种毒素存在于变质的坚果、谷类食物中，常因食物霉变而产生，特别是在长江流域的梅雨季节。此外，不良的生活方式，特别是持续的酒精摄入，也是导致肝脏病变的重要原因。当每日酒精摄入量持续超过40克时，酒精性肝硬化的风险会显著增加。《柳叶刀》曾刊文指出，最安全的酒精摄入量为零。也就是说，不喝酒，对健康是最好的。
其实，我们常常提到的“病从口入”，吃了不健康的食物，首先影响的就是我们的肠道。然而，大家可能未意识到，不健康的饮食行为也伤害肝脏。肝脏作为我们体内的“生物加工厂”，负责处理肠道吸收的各种物质。食物经肠黏膜吸收后进入血液，而肠道血流回流的第一站便是肝脏。胆管负责将肝脏分泌的胆汁输送到胆囊，肝动脉则为肝脏提供必要的营养，而门静脉则承载着来自肠道的血流。
因此，无论是优质还是劣质的食物，包括霉变的食物，其中的成分都会通过血液流入肝脏。肝脏会对这些物质进行筛选和处理，如进行糖类、脂类和氨基酸的代谢，确保营养物质被合理分配至全身。
当人体摄入有害物质时，肝脏会发挥其至关重要的解毒功能，它会努力识别和吞噬那些外来的病原体或致病毒素，包括我们可能摄入的不洁净食物或海鲜中的重金属。然而，一旦这些物质超过了肝脏的处理能力，这些金属或毒素就会对肝脏造成损害。因此，我们常说的“病从口入”可能是表象，实际上，有些病可能从肝脏受损时就乘虚而入了，真正承受重担和伤害的往往是我们的肝脏。
应避免药物性肝损伤
很多肝病源于“病从口入”，其中就包括药物的使用。那么哪些药物的使用或不当使用，会对肝脏造成损伤？用药过程中应该注意什么？
李照表示，药物性肝损伤是临床上常见的现象。目前，无论是国际还是我国，都已制定了药物性肝损伤的临床目录表，列出了已知可能影响肝脏的药物。其中，老百姓熟知的药物，如退烧药中的对乙酰氨基酚，以及常用的抗生素如阿莫西林等，都有报道显示可能损伤肝脏。
随着医学水平的提高，他汀类药物也被广泛使用，这类药物在开具处方时，医生通常会提醒患者注意肝功能的变化。另外，中成药因成分复杂，特别是某些偏方或成分不明的药物，也可能含有对肝脏有损伤的成分。中药中的三七粉、雷公藤等，长期服用可能会造成肝脏不可逆的损伤。
药物对肝脏的损伤不仅与药物相关，也与个体的药物代谢酶活力及基因多样性有关（注：不排除有些人服药后并不会发生肝损伤，这样的例子虽然比较少，但是也有。所以，如果有人发生了肝损伤住院时，大部分情况仍要考虑药物性肝损伤这一方面）。
除了遵医嘱外，还应关注疾病本身的治疗药物可能带来的肝损伤风险。比如，患有高血压的患者若同时患有心脏病，就需要服用治疗高血压和心脏病的药物。服药种类多且复杂，就有必要关注肝功能的变化。当必须使用某些可能对肝脏有损伤的药物时，应谨慎使用，并确保用药合理规范。合理意味着在必要时使用，规范则要求在使用过程中定期监测肝功能。
为降低药物性肝损伤的风险，我们还可以通过检查转氨酶、胆红素等肝功能指标，以及肝脏B超来评估肝脏状况。对于非必要的药物，特别是保健药品，应尽量避免滥用，以保护肝脏健康。
胆囊结石好发于女性
随着查体的普及，门诊中胆囊结石的患者较多，其中中年人、女性患者居多。
胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，公开资料显示，目前我国胆囊结石发病率已达到10%左右，并且逐年提高。
李照表示，有些年轻女性因不健康的饮食习惯如饮食结构失衡，导致胆固醇结晶或胆囊泥沙结石的形成。当她们面临生育时，体重会进一步增加，同时为了满足孩子的营养需求，她们的饮食结构可能会发生巨大变化，导致体内胆汁中的胆固醇水平也随之产生显著变化。
“这些在孕前已存在胆囊基础结晶的女性，在怀孕或分娩后复查时，可能会发现胆结石明显增大增多。胆囊结石的形成，更多时候还与不良的生活、饮食习惯相关，特别是饮食不规律是最常见的一个原因。”李照说。
他还从胆囊的生理功能角度，科学解释了三餐不规律、暴饮暴食对身体的损害。
“例如，不吃早饭就是一个典型例子。肝脏会分泌胆汁，并将胆汁储存于胆囊中。但胆汁的分泌并不会因时间而变化，它24小时都在分泌。然而，胆囊的收缩是有节律的，通常与一日三餐同步。进食时，胆囊会收缩并释放胆汁，这有助于锻炼胆囊的收缩功能。如果长时间让胆汁淤积在胆囊中，像连续不吃晚饭或早饭，胆囊长时间不收缩，胆汁会变得非常黏稠。这样，胆汁中的胆固醇结晶体会析出并附着在胆壁上，久而久之形成泥沙样或颗粒状的结石。一旦形成，很难再逆转。”李照说。上述这种不规律的饮食习惯是导致胆囊结石的一个重要原因，此外还叠加有一些代谢因素。
长期吃素的人，也会有患胆囊结石的风险。
李照说，有些人饮食规律，也不吃肉类，但还是得了胆囊结石。其实，饮食结构的均衡非常重要，实际上，为了维持胆囊的正常生理功能，适量摄入脂肪是必要的。完全吃素也可能导致脂类代谢不完整，从而诱发胆囊结石。
此外，肥胖虽然是胆囊结石的一个风险因素，但瘦人也同样可能患脂肪肝或胆囊结石。这可能与胆汁代谢过程中的某种载脂蛋白或相关酶的缺乏有关。
胆囊结石手术要考虑年龄和胆囊功能
那么，发现胆囊结石就需要处理吗？胆囊结石到了什么程度需要进行手术治疗呢？
李照表示，虽然目前在一些指南或共识中，胆囊结石的治疗是有争议的，但是整体的一个处理原则是，初次发现、无症状且结石小于一公分的患者，医生会建议观察，并鼓励纠正不良饮食习惯和结构以维持结石稳定。然而，也有观点认为胆囊结石可能引发急性胆囊炎、胆管阻塞等，甚至可能导致胰腺炎的发作，这些潜在危害促使一些外科医生建议进行预防性胆囊切除手术。
“在处理上，我们需要考虑患者的个体差异，包括年龄和胆囊功能等因素。对于年轻且胆囊功能尚好的患者，我们认为可以先观察。但如果结石存在时间较长、胆囊壁增厚且结石逐渐增大，即使无症状，也建议进行干预。”李照说。
而对于结石较小但症状反复发作的患者，尤其是出现胆囊炎或胰腺炎症状时，他建议进行手术治疗，特别是充满型胆囊结石，即胆囊内几乎全是结石且胆囊已萎缩，此时胆囊已失去正常功能，建议尽快手术以防癌变风险增加。
另外，他还认为，反复发作的胆囊炎或胆源性胰腺炎，如患者食用油腻食物后出现右上腹疼痛并放射至背部，或诱发胆源性胰腺炎导致剧烈疼痛，这些情况下强烈建议手术治疗。如果结石进入胆管导致胆道梗阻和黄疸，更需要紧急手术以解除梗阻，避免发展为化脓性胆管炎并危及生命。
实际上，胆囊炎、胆囊结石还很容易反复发作。什么样的人群容易反复发作呢？
李照称，胆结石反复发作的一个重要诱因，是持续的不健康或不规律的饮食习惯，比如不吃早餐或饮食不规律导致胆囊收缩不规律。当结石卡在胆囊颈部这个最狭窄的位置时，患者就容易反复发作，因为结石卡住了，既上不去也下不来。这种情况在影像检查上很容易观察到胆囊颈部的结石，它们是反复发作的高危因素。
老年人群也是胆囊结石反复发作的重点关注对象。很多患者在年轻时发现胆囊结石但没有及时处理，等到七十岁、八十岁时，由于年龄增长和心肺功能下降，即使反复发作，也可能因生理条件不佳而采取保守治疗，导致病情反复发作。从外科临床角度来看，如果身体条件允许，建议尽早彻底处理。
胆囊结石或胆囊炎分为急性发作期和慢性期，治疗方案也有所不同。
李照说，急性期时，患者的感受尤为明显，但疼痛程度并不完全代表病情严重程度。“我们更关注的是患者是否出现全身症状，如发热、感染加重等。单纯的胆绞痛可能通过休息、饮食调整等缓解，但如果是结石卡住引起的胆囊肿胀，就需要进一步判断并可能需要急诊处理。”
而对于慢性胆囊炎患者，虽然可能只有轻微的不适感，但长期炎症可能逐步发展为肿瘤。因此，李照建议，如果胆囊壁增厚且伴有结石，建议患者择期进行手术治疗，以预防恶性病变的发生。
“从炎症到肿瘤，它是逐步演进和发展的，时间越长，发生恶性病变的概率就会越高。”李照强调。
常见问题QA：
网友提问：保肝药真能保护肝脏吗？有副作用吗？
李照： 保肝药并非特指某一种药物，而是一类具有保护肝脏功能的药物的总称。它们的作用机理通常涉及抗氧化、抗炎、消除胆汁淤积等方面，以缓解肝细胞代谢合成的压力。然而，是否需要使用保肝药，应根据个体情况来决定。
首先，需要明确转氨酶升高的原因。如果是因为休息不好或剧烈运动导致的暂时性升高，那么在去除这些诱因后，通常可以自然恢复，无须立即使用保肝药。然而，如果转氨酶升高是由明确的病因如酒精或药物引起的肝功能损伤，那么使用保肝药是必要的。这部分人群的用药，建议遵医嘱。
但值得注意的是，药物的代谢主要通过肝脏进行，因此即使是保肝药，也有可能增加肝脏的代谢负担。因此，在没有明确适应症的情况下，预防性使用保肝药并不被推荐。
网友提问：磁共振检查显示肝微小囊肿、胆囊内胆汁淤积、胰腺体部小囊性灶，请问这3项诊断结果是否严重？能否通过口服药物或者是输液来治疗？
李照：肝微小囊肿通常是良性的，不需要特殊处理。但如果是由于胆汁淤积或寄生虫感染引起的囊肿，则需要进一步处理。胆囊内胆汁淤积可能是一个动态变化的过程，不一定代表患有某种疾病。胰腺体部的小囊肿同样需要鉴别其性质，一些良性囊肿无须手术，但某些囊性肿物即使体积较小，也有较高的癌变风险，需要手术治疗。
网友提问：高中查出脾大，一直没找出原因，脾大的人会更容易肝硬化吗？
李照：脾大与肝硬化之间确实存在一定的关联。肝硬化可能导致门静脉高压，进而引起脾大。然而，脾大并不一定意味着患有肝硬化。高中时期查出的脾大可能与其他因素有关，如感染、血液疾病等。因此，如果一直未找到脾大的原因，建议进行进一步的检查以明确诊断。至于是否需要治疗，应根据具体病因和病情来决定。在没有明确诊断之前，不必过于担心和自行用药。
（编辑：郝成 审核：吴可仲 校对：张国刚）
