电外科设备与技术的应用使神经外科手术更加安全有效，使原来看似不可能完成的或非常困难的手术得以顺利完成，但使用不当也会造成不同程度的伤害及并发症。电外科在神经外科主要用于对组织的切割、分离、止血等，但要求更高。
止血是神经外科手术中一种基本而又特殊的问题，双极电凝的应用使神经外科的止血更为方便、快捷，且在组织中不留异物，术后 CT 复查没有伪影的干扰，与单极电凝止血相比，双极电凝的止血更准确，对周围组织的损伤也较小，即使在脑干表面进行电凝止血，也很少影响呼吸和心脏的正常活动，它已成为当前显微神经外科操作技术中一个重要的组成部分，是最常用的电外科设备之一。
使用时，除严格按照规范使用电外科技术外，使用者的经验同样重要，合理地选择与使用电外科设备与技术可达到事半功倍的效果。
01
电凝器的选择
神经外科与其他外科手术相比，对电凝器的要求更高，最常使用的是高频电刀与双极电凝，特别是双极电凝器。一般而言，需满足以下要求。
1.稳定。稳定的能量输出是前提与保障
2.输出功率可调。在使用双极电凝时应根据需要将输出功率调至适宜大小。输出功率太低，组织凝结不完全或凝结过程很慢；输出功率过高，镊间组织升温过快，导致内部蒸汽压力突然增加，造成凝块的崩解，会引起再次出血。而功率的智能输出使得手术更加便捷、安全。智能电刀的设置功率表示的是其功率输出的*高限值，实际手术过程中的功率输出根据组织阻抗进行实时调整，不会超过这一峰值，该设置的最大功率为 10W，而实际输出的最大功率仅为 6W。神经外科常使用的输出功率一般为1~ 50W，通过多次尝试比较发现：
双极电凝在脑组织止血中的输出功率
在脊髓手术中多为2~8W，
在头皮或肌肉止血中以 20~ 30W 最佳。
在脑组织止血多为4~20W
3.脚控开关功能。有些双极电凝带自动启动功能，只要双极电凝镊两端靠拢到一定距离就会自动电凝，但不适合于神经外科这是因为有时双极电凝镊首次放置的位置未必准确，此时若自动进行电凝，电凝的部位可能不是理想部位。另外，由于双极电凝镊与不该电凝的组织相接触，可能造成误损伤损伤正常组织。因此手术时应该常规选择脚踏控制开关，尤其是脑深部手术时。使用脚控开关，在双极电凝不工作时还可以利用双极电凝银分离组织。
02
电凝的选择
根据不同的手术 (肿瘤、血管病、内镜)及手术部位 (凸面、颅底) 选择不同长短粗细、形状的电凝镊。用于神经外科的电凝镊一般需满足以下条件。
1.较高硬度的金属材料制造，不易变形不被侵蚀。镊尖的接触面需达到高度光滑不粘。除镊尖外，其余部分经绝缘处理。
2.绝大多数采用膝状、个别为直形。镊子前端多为直形，有时需用直角向下弯曲形和直角向上弯曲形的镊尖。具有合适的尖端，又能夹住、分离和牵拉组织的镊子，是较为适用的。
3.摄尖宽度常用的为 0.2~ 2.2mm，最常用的为0.7~1.0mm。
4.镊子的工作总长度较常用的为35mm、55mm、75mm、105mm、120mm、145mm较常用的总长为 145mm 和190mm 两种，底、深部则需用 225mm 或更长，内镜手术需特殊型号。
03
双极电凝的使用与保护
根据手术的不同需要，选择合适的电凝镊以及调节功率输出的大小十分重要。过量的电凝引起组织炭化而破裂脱落致继发性出血，不足的电凝则仅使表浅的外壳凝固，不能使血管与其内的血凝块融为一体，达不到有效止血。
1 电凝前
应用湿生理盐水纱布仔细清除镊尖的附着物，镊子的尖端要随时保持清洁，切不可用手术刀、剪等锐器刮，以免损坏镊尖表面特殊金属膜或涂层，防止双极摄尖与组织的粘连。电凝镊如何夹持血管因不同血管直径而异，血管直径为 0.3 ~ 0.5mm时，可以血管直径为两镊尖的间隔距离；若血管直径为 1mm，应先用电凝镊轻轻夹住血管，至被夹的血管两侧管壁刚好靠拢时即开始电凝，此法适用于压力较大的血管，但对初学者来说，可能在夹血管时用力过大，电凝反易造成镊尖与血管壁的粘连，故也可不采用夹闭方法电凝。
2 电凝时
须保持电凝组织的湿润，电凝时发生镀尖与血管粘连，是导致止血失败的最常见原因。双极电凝与单极电凝使用方法不同， 单极是在电凝时尽可能使受电凝组织保持干燥，而双极电凝是在湿润的条件下使用， 止血时镊尖表面附有一层组织液,一旦电凝完成，组织液干燥凝结，在镊尖表面形成一层绝缘物，再次使用前如未清除，双极镊间只有很小的电流输出，从而降低了双极电凝的止血效果。
(1) 双极电凝在组织止血过程中，如果局部有较多的积血存在，电凝将使积血迅速凝结成块，易引起镊尖与组织的粘连。因此，在手术过程中，用生理盐水湿润局部组织的同时，还需使用吸引器以尽量保持电凝处无明显的积血与积液。
(2) 较大血管电凝时， 应暂时阻断血流 以防电凝产生的热量被血流带走，达不到止血的目的。一旦双极镊尖与组织粘连，不可强力将镊子从组织中硬拉下来，可用生理盐水湿润后再次电凝或使用其他器械将其分离，以免镊尖周围的组织，特别是脑组织撕裂，引起血管破裂出血。电凝时不断用生理盐水湿润操作区也是防止粘连的重要方法。
(3) 使用电凝时尚须注意控制镊子的两个尖端保持一定距离，不可使两尖端互相接触而形成电流短路，失去电凝作用。应先使镊子接触组织，然后再踩下脚控开关接通电流，尤其是对薄壁血管更应注意，以免发生火花引起出血或伤及正常组织。造成电流短路的原因除因镊尖粗糙、不洁、镂尖和(或)血管过于干燥外，主要与镊尖过细、电凝输出过大以及连续电凝时间过长有关，而直接原因多是血管受热过急或过多。我们主张采用较宽尖(0.7mm 或10mm)、较小电凝输出(4 ~10w)和间断电凝法，可有效防止尖与血管的粘连。
(4) 如前所述，在对较大动脉电凝时应采用阻断血流和移行递增电凝法，因为以往电凝不易成功的原因是在用一般的电凝输出时，大部分热能被血流带走而致电凝不足如果加大电凝输出，又导致血管外层受热过急与镊尖发生粘连而撕破血管，阻断血流后则可采用低于一般的电凝输出，并缓慢重复加热，从而避免了镊尖与组织的粘连，并易于达到完善电凝的要求。常规使用生理盐水湿润血管壁及电凝准确，可有效避免电凝过度或镊尖与血管壁粘连。静脉血管由于管壁薄、透热好，在常规操作电凝下，易于达到满意的凝闭，另一方面如电凝条件掌握不好则易发生血管管壁的击穿、粘连撕破等情况，术中须特别注意在电凝桥静脉时，应远离静脉窦，靠近脑表面处电凝，以防静脉窦的破裂。
(5) 当双极电凝工作时，镊的尖端应保持微张，以保证电流可穿透血管的程度即可，另外，镊尖不应在血管上滑动以免撕裂血管。对于血管电凝是否完善可以通过观察电凝后血管颜色、直径等来判断，经电凝后，血管颜色先从紫红变白，然后变成黄褐色管壁仍保持一定的柔韧性，同时血管皱缩血管直径明显缩小至大约原血管直径的一半。
3 电凝后
电凝完毕时，镊尖与血管壁不发生粘连，且一般的外力作用，如牵拉吸引或血压、颅内压升高等，不致引起出血即表明电凝完善；而当出现血管颜色由褐黄变为焦黑，管壁硬而脆，血管剧烈皱缩，直径不及原来的 1/3，镊尖与管壁可能发生粘连，经不起外力的轻微影响且易断裂出血时表明电凝过度，血管颜色由紫红仅变为白色血管皱缩很少，血管直径未明显变小或变小后旋即又扩大，或血管电凝的长度不够，经不起外力的轻微影响而再次出血，表明电凝不足。正确判断电凝完善与否对预防术后出血至关重要。
4 电凝止血方法
在临床使用中根据不同组织的止血要求，除选用合适的电凝镊子、恰当的电凝输出外，选择正确的止血方法也非常重要，常采用的止血方法如下。
(1) 间断电凝法: 反复间断电凝，采用短时、多次通电，每次电凝时间 0.3 ~ 0.6s断电 0.2 ~ 0.5s，使电流有短暂的起伏波动，重复多次，直至达到电凝完善标准，可有效避免发生电凝过度或镊尖与电凝组织粘连。
(2) 移行递增电凝法: 对较大的血管可从血管近端向远端逐渐移行电凝，并逐渐增加间断电凝的次数，直至远端血管电凝完善为止，在其远端离断血管。
(3) 阻断血流电凝法: 对于直径 2mm的动脉或血流异常快速的血管( 如动静脉畸形、动静脉痿 )，可先用器械暂时阻断血流，再进行电凝，这样更安全，更易于达到完善电凝。动脉血管，特别是较大的动脉因管壁中层较厚，透热率低，加之血流速度快，使用一般电凝条件往往不易达到满意的凝闭，为此可采用阻断血流和移行递增电凝法来解决这一问题。前者因减少了血管内血流对热能的消耗，也就抵消了管径粗、管壁厚和血流快对热能需要的增加，即使采用低于一般的电凝输出，也可获得完善的血管凝闭;后者有意造成血管电凝段的近端电凝不足，远端电凝过度，而中间会有一处可达到最佳电凝。血管凝闭区的长度较好达到其直径的2 ~ 4 倍，并尽量靠远侧离断。
四
双极电凝的器械与敷料配合
1 吸引器
它是使用电凝时的主要配合器械，可为电凝止血创造有利条件，如吸去出血进而发现出血点、吸去过多的液体以免降低电凝效果、吸去少量脑组织以显露一段出血的血管，甚至用吸引管头吸住已呈游离状态的出血血管而便于电凝等。在一她情况下是左手持吸引器，右手持电凝镊，吸引管的负压不宜过大，以免造成血管或脑绍织损伤，100 ~ 200mmHg 通常被认为是全和有效的负压。吸引器管头须有不同的精细以便选用，常用的直径有 4种，分别为1.5mm、2.5mm、3.5mm 及 4.5mm，前两种用于脑、脊髓小的出血与分离操作，后两种用于较大的出血及肿瘤组织的切除，硬膜、肌肉及头皮下操作。选用柔软具有韧性、在300mmHg 负压下不会瘪陷的透明硅胶管作导管，接头的直径不应小于胶管，并常规准备两套吸引装置。
2 湿纱布
主要用于 头皮皮瓣或肌肉 止血时，轻压创面后，可获得较大范围的暂时清晰创面，便于发现主要出血点施以电凝。在用吸引器协助电凝一个出血点时，用湿纱布蘸压其他出血点，然后逐点止血。在寻找头皮创缘的出血点时，用湿纱布比用吸引器更为方便迅速。使用时以蘸压为主，不应采用擦拭方式，以避免造成新的出血。
3 湿棉片
在脑、脊髓或神经上止血时可用不同大小的湿棉片覆盖出血区域，再用吸引器清除周围出血与积液，有助于出血点的寻找和电凝止血，可提高工作效率和减少对脑神经组织的损伤。湿棉片的使用还可减少吸引器及双极电凝对正常组织的损伤。
4 冲洗装置
为保证术野清晰及电凝的有效使用，冲洗也是手术不可缺少的。常用的装置是采用20m 注射器接 18 号塑料套管针头，可有效控制冲洗液，较好地显露出血点，从而进行有效电凝止血。
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