日前，浦江县政府正式公布《 中铁十二局集团第四工程有限公司 “2·10”一般起重伤害事故调查报告 》。
报告中说，2023年2月10日9时左右，中铁十二局集团第四工程有限公司在杭温铁路杭州至义乌段浦江特大桥174#墩处组织挂篮拆除施工时，发生了一起起重伤害一般生产安全事故，造成1人重伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失约200万元。
以下是事故调查报告的全文，请大家认真学习，引以为鉴，为做好安全生产工作，避免再出现类似事故。
浦江黄宅中铁十二局集团第四工程有限公司“2·10”一般起重伤害事故调查报告
2023年2月10日9时左右，中铁十二局集团第四工程有限公司在杭温铁路杭州至义乌段浦江特大桥174#墩处组织挂篮拆除施工时，发生了一起起重伤害一般生产安全事故，造成1人重伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失约200万元。
事故发生后，金华市委、市政府主要领导高度重视，分别作出重要批示，金华市、浦江县两级政府相关部门靠前时间赶赴现场，组织指挥抢险搜救和善后处理工作，并及时采取措施，消除生产安全事故隐患。
浙江省交通运输厅交通工程管理中心、金华市交通运输局相关负责人接报后当日下午立即赶赴现场协调事故处置；并于次日下发事故警示通报，开展地方铁路工程“利剑”巡查；2月22日开展对杭温铁路杭州至义乌段工程开展项目管理深度调查。
当日下午，依据《中华人民**国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等相关规定，经浦江县政府批准，成立了由浦江县交通运输局牵头，县应急管理局、县公安局、县人社局、县建设局、县总工会、黄宅镇人民政府派员参加的中铁十二局集团第四工程公司杭温铁路杭州至义乌段浦江特大桥工程“2·10” 起重伤害一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），依规邀请县纪委监委派员参加，并委托石家庄铁道大学、成都英尼安全技术服务有限公司相关专家提供技术分析，出具技术分析报告。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘验、调查询问相关人员、查阅收集有关资料、专家技术分析和计算模拟等方法，查明了事故发生的经过、原因、相关单位主要问题、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对问题提出整改措施建议。
经调查认定，中铁十二局集团第四工程公司杭温铁路杭州至义乌段浦江特大桥工程“2·10” 起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）项目基本情况
新建杭州至温州铁路杭州至义乌段工程，从湖杭铁路至杭黄铁路连接线工程的桐庐东站，再至沪昆客运专线的义乌站，正线全长58.397公里，新建桥梁21座，隧道22座。新建浦江站和桐庐东站（仅含站房）。按照双线高速铁路、目标速度350公里/小时设计，工程投资94.80亿元。工程于2020年12月30日开工，计划于2024年6月30日竣工通车。
浦江特大桥起止里程DK106+750.9～DK113+451.685,全长6700.785m。其中170#～174#墩以主跨125m连续梁跨越浦阳江，主桥采用（70+125+125+70）m预应力混凝土连续梁，170#墩墩高20.5m，171#墩墩高19.5m，172#墩墩高25m,173#墩墩高21.5m，174#墩墩高25.5m，为控制性工程。由中铁十二局集团第四工程公司负责施工，劳务作业委托湖北丹水贤程建筑劳务有限公司。
（二）参建各方情况
项目法人单位：浙江杭温铁路有限公司
项目代建单位：中国铁路上海局集团有限公司杭温工程建设指挥部
设计单位：中铁第四勘察设计院有限公司
监理单位：中铁华营（陕西）工程咨询有限公司
施工单位：中铁十二局集团第四工程公司
劳务分包单位：湖北丹水贤程建筑劳务有限公司
（三）事故单位基本情况
1.中铁十二局集团第四工程有限公司。成立时间：2000年8月18日；注册资本：6亿元人民币；注册地址：陕西省西安市浐灞生态区欧亚一路336号。
2.湖北丹水贤程建筑劳务有限公司。注册资本：500万元；注册地址：武汉市东西湖区径河街道十字东街7号。
（四）事故相关施工流程
新建杭温铁路杭义段标浦江特大桥于170#～174#墩以双跨连续梁跨越浦阳江，主桥采用（70+2×125+70）m预应力混凝土连续梁。连续梁的零号块和边跨直线段在支架上进行原位浇筑，悬臂段采用挂篮进行悬臂浇筑，合龙段利用挂篮进行施工。事故发生前，（70+2×125+70）m连续梁主体施工已经基本完成，173#~174#墩之间的边跨合龙段混凝土已经浇筑完毕并完成了预应力张拉，具备挂篮拆除条件。
拆除时采用手拉葫芦和钢丝绳、精轧螺纹钢筋等距缓慢下放挂篮底模和外侧模。首先将外侧模脱离梁体置于底模横梁上形成整体；将前下横梁和后下横梁两端使用4套20t手拉葫芦分别与前上横梁和横联固定，使手拉葫芦和钢丝绳均处于受力状态；设置4根精轧螺纹钢筋作为保险。
外侧模及外滑梁置于底模系统上后，由4套20t手拉葫芦及钢丝绳配备4根Φ25精轧螺纹钢筋（做保险）缓慢下放，待外侧模下放至地面后，利用50t吊车辅助外侧模，然后缓慢下降底模至地面，整体吊移外侧模后，将外侧模及底模进行肢解外运。
（五）事故发生经过
事故发生地位于浦江特大桥174#墩连续梁施工场地。该连续梁于2023年1月10号完成最后一次混凝土浇筑合龙，春节期间处于停工状态，事故发生于工程复工第2天。
2023年2月9日7时许，湖北丹水贤程建筑劳务有限公司10人组成施工队到达浦江特大桥施工现场，开始挂篮拆除作业，班组长胡某某、现场副经理李某某在施工区域监督。18时许工人下班，作业结束，此时模板底部距离地面约为10m。
2月10日6时许，施工队伍共计10人到达浦江特大桥施工现场，5人在172～173#梁体箱室内安装预应力钢绞线。4人（王某某，钟某某，姚某某、张某某）在174#墩挂篮底模上继续下放模板，1人（邓某某）在梁体箱室内下放精轧螺纹钢筋，班组长胡某某、现场副经理李某某在施工区域监督。7时许吊车司机李某驾驶牌照为鲁CD9135的汽车吊（50t）进入施工现场。8时40分许右侧外模板着地，左侧外模板悬空（梁体左侧地势低洼，比梁体中间地面低约1.3m），底模板卡在呈倒八字形的两侧外模板之间，模板无法继续下放。8时50分许吊车就位于便道上，外侧模扶正作业准备完毕。
9时10分许，吊车司机小幅度提升吊钩，将钢丝绳拉紧，开始进行右外侧模扶正作业，作业中被卡住的底模“右大”角突然脱离约束下沉，“左小”角钢丝绳回弹导致其与手拉葫芦吊钩脱离，左侧模板向大里程方向迅速偏移并撞击“左大”角钢丝绳，“左大”角钢丝绳断裂，引发右侧钢丝绳回弹脱离和精轧螺纹钢筋连续断裂，模板整体坠落至地面。2人（王某某，钟某某）被安全绳悬挂于空中，距离地面约为5m，另外2人（姚某某、张某某）坠落至地面，张某某被底模板和精轧螺纹钢筋压住，姚某某坠落至两块模板中间的地面，现场人员将姚某某、王某某、钟某某解救至地面安全区。
（六）事故现场情况
2023年2月12日9时30分，杭温铁路杭义段浦江特大桥“2.10”起重伤害事故联合调查组组织事故分析人员到达事故发生现场。事故分析人员在事故发生地进行了勘察、测量、照相取证、分析；查阅了有关基础资料、菱形挂篮设计施工图、连续梁挂篮拆除专项施工方案及相关证明材料，同时询问了吊车司机、司索人员、现场工作人员及项目相关负责人。
1.事故地点现状
吊车位于线路右侧，两侧外模板斜置于地面，外模板上部（翼缘板模板）向右，外模板下部（腹板模板）向左，底模板基本平置于地面，模板体系中心位于174#墩小里程方向约8m，模板体系整体略偏向梁体左侧。左侧两组钢丝绳及手拉葫芦悬挂于梁体，其中“左大”角下段钢丝绳破断后散乱的钢丝悬挂于手拉葫芦吊钩，“左小”角下段钢丝绳脱钩后落于底模横梁端部。右侧两组上段钢丝绳悬挂于梁体，下段钢丝绳和手拉葫芦脱钩。
2.钢丝绳脱钩情况
右侧两组手拉葫芦与上段钢丝绳均脱钩，2根上段钢丝绳悬挂于梁体，“左小”角下段钢丝绳与手拉葫芦脱钩，手拉葫芦和上段钢丝绳悬挂于梁体。
3.钢丝绳破断情况
“左大”角下段钢丝绳破断，断丝后的下段钢丝绳上半截、手拉葫芦和上段钢丝绳悬挂于梁体，断丝后的下段钢丝绳下半截掉落于底模横梁端部。钢丝绳破断处有齐断丝和抽丝两种情况，其中一股钢丝抽出，长度1.8m。
4.受害者位置
处于174#墩小里程方向约10m处，身体右侧被底模覆盖挤压，精轧螺纹钢筋压在身体上部，身穿半身式安全带，安全带缠绕于上半身并系挂于胸前左肩安全带处。（附件图4）
5.现场测量情况
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成作业人员张某某被坠落模板钢筋砸中受重伤，后经抢救无效死亡。
受害者基本信息：张某某，男，汉族，1969年2月16日出生，于2022年8月份与湖北丹水贤程建筑劳务有限公司签署劳动合同。
事故造成直接经济损失约200万元。
二、事故应急处置及善后情况
（一）事故报告情况
9时10分许，现场副经理李某某电话报告项目部领导，同时拨打120急救电话，9时15分许项目部上报铁路建设相关管理部门。
（二）应急救援情况
9时12分许，项目部接到报告后立即启动应急救援预案，迅速组织开展施救工作；9时25分许，浦江县公安、应急、交通、消防等部门赶至现场，靠前时间封锁现场开展抢险救援，随后120赶至现场参与救援；9时40分许，救援人员使用救援设施将张某某从模板下救出，靠前时间送往医院救治。11时许，张某某经抢救无效死亡。姚某某右手小拇指骨头错位，经治疗后出院。
（三）处置整改情况
2月10日，中国铁路上海局集团有限公司杭温工程建设指挥部负责人接报后立即赶赴现场协调事故处置，并于2月12日召集杭温铁路全线各标段施工单位负责人到现场进行事故分析和警示教育。
（四）事故善后情况
事故发生后，施工单位会同地方政府一起妥善做好家属安抚工作，2023年2月15日，湖北丹水贤程建筑劳务有限公司与死者家属签订了赔偿协议书。
三、事故发生原因分析
（一）直接原因分析
通过现场勘察、调阅资料和询问有关当事人员，该起事故发生的直接原因如下：
1.侧模起重作业操作不当。吊车在起吊右外侧模时吊点偏于大里程方向，被卡住的底模“右大”角脱离约束下沉，“左小”角上翘使钢丝绳拉力顿然降低，钢丝绳回弹导致其与手拉葫芦吊钩脱离，左侧模板向大里程方向迅速偏移并撞击“左大”角钢丝绳，“左大”角钢丝绳在水平撞击力和竖向力联合作用下发生破断，左侧模板及底模左端坠落至地面低洼处，右侧模板上翘，右侧钢丝绳拉力顿然降低钢丝绳回弹导致脱钩，右侧模板及底模右端落地。
2.从业人员安全意识淡薄，违规作业。事故发生前，作业人员张某某站于底模之上，穿戴安全带，但未将安全带系在可靠挂点之上。挂篮模板失稳时，作业人员张某某站立不稳坠落至地面，继而被坠落模板砸中导致伤害。
（二）间接原因分析
1.管理方面：一是未按照《桥梁墩身、挂篮施工安全八条规定》靠前条“连续梁挂篮施工方案涉及采用吊装机械辅助拆除的，必须编制起重吊装专项施工方案” 规定，编制起重吊装专项施工方案。未按照《中国铁路上海局集团有限公司关于加强挂篮法连续梁和支架法桥位制梁工序许可管理的通知》及时办理连续梁挂篮拆除施工许可。二是安全管理意识松懈，项目部领导在挂篮合龙后，特别是成功下放一定数量挂篮未出现安全问题后，思想上麻痹大意，放松警惕，对现场拆除工作未做到领导24小时全程盯控。三是责任落实、现场执行方面把关不严。在吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，安全员跟班作业和专人指挥等安全管理制度执行不到位。现场吊车钢丝绳扶正侧模时，模板边缘与钢丝绳之间直接挤压，悬吊钢丝绳与横梁直接缠绕连接，无橡胶等缓冲措施，现场管理及内部检查人员未及时发现并纠正，现场工人佩戴使用安全带不合规未能及时发现，致使安全生产事故发生。
2.技术方面：一是方案编制不详细，措施不具体，缺少针对不同工况条件下可操作性的侧模矫正措施；二是材料机具使用考虑不周，未能及时发现并制止两侧不均匀吊装带来的恶劣后果。
四、有关责任单位和责任人存在的主要问题以及处理建议
（一）事故责任单位存在的主要问题及处理意见
1.中铁十二局集团第四工程有限公司
该公司主要问题表现为：（1）违规组织施工。未按照《桥梁墩身、挂篮施工安全八条规定》靠前条“连续梁挂篮施工方案涉及采用吊装机械辅助拆除的，必须编制起重吊装专项施工方案”规定，编制起重吊装专项施工方案。未按照《中国铁路上海局集团有限公司关于加强挂篮法连续梁和支架法桥位制梁工序许可管理的通知》及时办理连续梁挂篮拆除施工许可。（2）安全技术交底不到位。对劳务公司进行技术交底时，《工程技术交底书》中底篮及外侧模拆除工序与《挂篮拆除专项施工方案》不一致。本次施工前班组没有正式组织开展安全技术交底。在吊装作业前施工员和安全员未向汽车吊司机作安全交底。（3）现场安全管理混乱。在安全员、司索工、监理均缺位情况下，进行拆除挂篮较大危险作业。现场管理人员在挂篮拆除时没有加强过程监控，未能及时发现作业人员安全带未挂靠在牢固可靠挂点上等情况并纠正。（4）对劳务公司安全管理不到位。对湖北丹水贤程建筑劳务有限公司安全教育培训不到位、安全管理台账缺失、现场安全管理混乱等问题没有及时发现督促整改。
该公司对本次事故负有直接责任，建议由浦江县应急管理局依法对中铁十二局集团第四工程有限公司及其主要负责人作出行政处罚。
2.湖北丹水贤程建筑劳务有限公司
该公司管理松散，没有安全管理台账，安全教育、培训缺失，未对挂篮拆除作业人员开展岗前安全教育培训和安全技术交底，未监督从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品，员工安全意识淡薄、违规作业。
该公司对本次事故负有直接责任，建议由浦江县应急管理局依法对湖北丹水贤程建筑劳务有限公司及主要负责人作出行政处罚。
3.中铁华营（陕西）工程咨询有限公司
该公司未严格履行监理职责，未对拆除挂篮现场作业进行旁站监理，未能及时发现事故隐患，未及时制止违章施工。制定的《连续梁挂篮安拆监理实施细则》（华营杭温监办〔2022〕23号）挂篮拆除工序与《挂篮拆除专项施工方案》不一致。
该公司对本次事故负有监理责任，建议由主管部门依法对中铁华营（陕西）工程咨询有限公司作出相关处理。
（二）对事故相关责任人员的处理建议
张某某，湖北丹水贤程建筑劳务有限公司作业人员，安全意识淡薄，违章作业，未按要求将安全带系挂于可靠挂点上，导致在挂篮失稳后掉入模板被压身亡，对本次事故负有直接责任。鉴于其已在本次事故中死亡，建议不予追究责任。
李某某，二分部副经理（现场副经理、四管区负责人），未及时发现和消除两侧不均匀吊装存在的重大事故隐患，在左侧外模未落地的情况下冒险组织作业，未认真组织安全技术交底，未督促作业人员正确佩戴使用劳动防护用品，在吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，违反安全员跟班作业、专人指挥等安全管理制度，对本次事故负有直接责任。建议移送司法机关调查处理。
马某，中铁十二局集团第四工程有限公司二分部项目经理，未认真履行工作职责，对教育培训、安全交底、施工作业等管理工作存在的问题失察失管，对事故负有管理责任，建议中铁十二局集团第四工程有限公司对其内部处理。
史某某，中铁十二局集团第四工程有限公司二分部安全总监，未认真履行工作职责，未认真组织教育培训、安全交底，对施工、劳务单位存在的现场管理漏洞和隐患失察失管，对事故负有管理责任，建议中铁十二局集团第四工程有限公司对其内部处理。
苏某某，中铁十二局集团第四工程有限公司二分部安监部部长，未认真履行工作职责，安全管理工作不到位，对施工、劳务单位存在的现场管理漏洞和隐患失察失管，对事故负有管理责任，建议中铁十二局集团第四工程有限公司对其内部处理。
方某某，浦江县交通运输局规划建设科负责人，负责铁路安全监管工作。铁路专业安全管理知识欠缺，安全检查未能及时发现存在的事故隐患，对事故负有监管责任，建议由派驻纪检监察组对其进行处理。
傅某某，浦江县交通运输局工作人员，负责铁路安全监管工作。铁路专业安全管理知识欠缺，安全检查未能及时发现存在的事故隐患，对事故负有监管责任，建议由派驻纪检监察组对其进行处理。
赵某某，黄宅镇人民政府村镇建设办公室工作人员，负责工程建设、建筑工地安全相关工作。铁路专业安全管理知识欠缺，安全检查未能及时发现存在的安全隐患，对事故负有监管责任，建议由黄宅镇纪委监察办对其进行处理。
（三）其他意见
事故调查组在事故调查过程中未发现中国铁路上海局集团有限公司杭温工程建设指挥部存在失职渎职情况，建议不予追究责任。
五、事故整改和防范措施
（一）认真吸取事故教训
各参建单位要深刻吸取事故教训，严格开展施工安全检查，切实消除事故隐患，特别对桥梁工程、隧道工程必须进行重点检查，确保各项安全措施落实到位，杜绝类似事故再次发生。
（二）强化落实安全生产主体责任
1.代建单位要严格按照代建界面工作内容全面履行项目法人职责，严格执行国家和行业标准，加强建设项目的安全管理，监督检查施工、监理等参建单位落实安全生产措施和安全管理责任。
2.施工单位要做到：（1）立即全面排查整治，严格复工确认。标段所有工点全部按国铁集团工管调［2023］08号、上海局集团公司建工调［2023］3号以及杭温工程指挥部杭温安质电传〔2023〕10号、杭温安质电传〔2023〕20号有关要求重新进行复工安全条件检查确认。（2）修订完善施工方案，从源头确保施工安全。要立即组织工程技术人员根据现场实际工况对挂篮拆除专项施工方案进行细化完善，对挂篮后退、挂篮拆除必须一处一方案，要根据每处施工现场实际情况，细化完善施工方案，明确机具设备型号、吊点位置等细节，完善后的方案报项目经理部审核并邀请局集团公司专家进行审查，确保施工方案的安全和可操作性，从源头确保施工安全。（3）强化现场安全管控，严格落实安全责任。一是严格施工程序，按规定办理施工许可，编制专项施工方案，坚决杜绝不按程序施工。二是切实落实安全质量双重预防机制，认真组织风险研判，精准识别安全风险，制定有针对性的安全管控措施，同时强化隐患排查治理，及时发现消除事故隐患。三是强化责任落实，对挂篮拆除、隧道软弱围岩开挖、运架梁、邻营施工等高风险工点、关键工序实行领导包保及干部跟班作业，确保高风险工点施工全程受控。（4）强化安全教育培训，严防安全意识疲劳。要深刻吸取“2.10”事故教训，组织召开警示教育及反思会，坚持警钟长鸣，严防参建人员安全意识疲劳。同时采用事故案例、场景模拟、知识讲座等形式大力开展安全教育培训，提高参建人员的安全意识和安全技能，确保施工安全。
3.监理单位要严格执行监理规范，健全安全监理制度，落实安全监理责任，及时发现和纠正施工现场事故隐患。对于重点施工地段，施工重点环节，必须坚持进行现场旁站，发现重大事故隐患要及时报告建设单位，并督促及时整改。
4.劳务单位要严格执行各项工种及机具设备的安全操作规程，落实班前教育和安全交底工作，认真执行安全技术规范，严格遵守安全制度，落实安全措施。
（三）认真开展安全培训教育
各参建单位要进行有效的安全技术培训，特别是进行隐患和危险有害因素辨识、安全防护、自救互救、应急处置能力的培训教育。要进一步提高一线作业人员安全意识，现场安全员、班组长必须由有现场经验、有责任心的骨干人员担任。
（四）加强日常安全监管
行业主管部门和属地政府要严格履行安全生产监管职责，加强对铁路建设安全生产工作的督促指导协调，督促参建单位各方严格遵守法律法规和规范标准，落实各项安全生产管理和风险防控措施。科学有效组织安全生产检查，提高安全检查人员业务水平，聘请经验丰富的专家和技术人员进行定期或不定期的安全检查，对于检查中发现的重大事故隐患，及时挂牌督办，如重大隐患在排除前或者排除过程中无法保证施工安全的，要立即责令停工整改。
中铁十二局集团第四工程有限公司
“2·10”起重伤害一般生产安全事故调查组
